{"id":1369,"date":"2026-01-23T02:03:45","date_gmt":"2026-01-23T01:03:45","guid":{"rendered":"https:\/\/centrodeinvestigacion.com.ve\/proyectosinvestigacion\/?p=1369"},"modified":"2026-01-23T02:10:10","modified_gmt":"2026-01-23T01:10:10","slug":"historias-clinicas-estudios-area-salud-y-medicina","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/centrodeinvestigacion.com.ve\/proyectosinvestigacion\/historias-clinicas-estudios-area-salud-y-medicina\/","title":{"rendered":"HISTORIAS CL\u00cdNICAS ESTUDIOS. (\u00c1REA SALUD Y MEDICINA)"},"content":{"rendered":"\n

Autor. Medico. Carlos Villamizal. Especialista.<\/strong> <\/strong><\/p>\n\n\n\n

UNIVERSIDAD DE MADRID ESPA\u00d1A. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Linea de Trabajo. Medicina, salud e historias cl\u00ednicas.<\/strong> <\/strong>Estudios de Investigaciones T\u00e9cnicas.<\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n

\n

Contenido Tecnico y Programatico:<\/strong> <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Presentacion.<\/strong> <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Breve G\u00e9nesis del Origen de las Historias Cl\u00ednicas: Alcances y Funciones de las Historias Cl\u00ednicas. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Para qu\u00e9 sirve la historia cl\u00ednica y c\u00f3mo se utiliza. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Uso Intensivo de las historias cl\u00ednicas. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Qu\u00e9 datos debe incluir la historia cl\u00ednica. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Modelo de historia cl\u00ednica. Contenido tecnico. Ejemplo.<\/strong> <\/strong>Almacenamiento y consulta. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Tratamiento digital de la historia cl\u00ednica. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Premisas de cierre. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Referencias Bibliogr\u00e1ficas.<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n\n\n\n

Presentacion.<\/strong> <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Todo profesional sanitario debe conocer de forma clara qu\u00e9 es una historiacl\u00ednicayqu\u00e9 datos debe incluir, ya que este documento es clave dentro de la pr\u00e1cticasanitaria.En Espa\u00f1a, por ejemplo, la ley 41\/2002 de 14 de noviembre, de Autonom\u00edadelPaciente y los Derechos y Obligaciones en materia de Informaci\u00f3n y Documentaci\u00f3nCl\u00ednica en su art\u00edculo 14 nos indica que destacan dentro del proceso evolutivodela medicina y la salud. <\/p>\n\n\n\n

La historia cl\u00ednica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesosasistenciales de cada paciente, con la identificaci\u00f3n de los m\u00e9dicos y delosdem\u00e1sprofesionales que han intervenido en ellos. Su objetivo es obtener lam\u00e1ximaintegraci\u00f3n posible de la documentaci\u00f3n cl\u00ednica de cada paciente, al menos, enel\u00e1mbito de cada centro. <\/p>\n\n\n\n

La historia cl\u00ednica es un documento m\u00e9dico-legal que surge del contactoentreelprofesional de la salud (m\u00e9dico, fisioterapeuta, odont\u00f3logo, psic\u00f3logo, enfermero,pod\u00f3logo, etc.) y el paciente, donde se recoge la informaci\u00f3n necesariaparalacorrecta atenci\u00f3n de los pacientes. La historia cl\u00ednica es un documento v\u00e1lidodesdeelpunto de vista cl\u00ednico y legal, que recoge informaci\u00f3n de tipo asistencial, preventivoysocial. <\/p>\n\n\n\n

En los estudios de Europa, Asia y Am\u00e9rica Latina, los estudios cl\u00ednicosenlas\u00e1reas de la medicina y la salud humana humana son verdaderamenteimportantes, es cave resaltar los alcances y funciones de la utilidaddelashistorias cl\u00ednicas en el campo de la salud humana, carreras comomedicina,enfermer\u00eda, radiolog\u00eda, anatom\u00eda, etc, Representan un vector t\u00e9cnicomuyrelevante, estudiar y comprender su alcance t\u00e9cnico, estrat\u00e9gico y complementaria en la diversidad de ramas del contexto de la saludhumana. <\/p>\n\n\n\n

Cita: BOE. Bolet\u00edn Oficial del Estado (Espa\u00f1a): 2019<\/strong>: <\/p>\n\n\n\n

De este modo, podemos definir la historia cl\u00ednica como un documentolegal querecoge todos los datos relativos a la salud y a los servicios sanitarios prestadosalpaciente con el fin de proporcionar una adecuada asistencia m\u00e9dica. Contenido: <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Para qu\u00e9 sirve la historia cl\u00ednica y c\u00f3mo se utiliza<\/p>\n\n\n\n

\u2219 Qu\u00e9 datos debe incluir la historia cl\u00ednica <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Almacenamiento y consulta <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Tratamiento digital de la historia cl\u00ednica. <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Registro control y monitoreo. <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Evaluaciones de registro de enfermedad por pacientes. <\/p>\n\n\n\n

Breve G\u00e9nesis del Origen de las Historias Cl\u00ednicas. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Desde los trabajos de medicina de Grecia y roma, y mesopotamiacomocivilizaciones antiguas se escribieron en pergaminos, testimonios ydatosmuyrelevantes, de las plagas, muertes, datos de enfermedades enel mundoantiguo, esos registros de procesos y brotes de enfermedades y muertesenelorbe, fueron archivados y pasados de generaci\u00f3n en generaci\u00f3n yhanservidopara que la humanidad aprenda a dise\u00f1ar t\u00e9cnicas y estrategias enel \u00e1readela salud humana y la medicina para controlar y frenar los impactaosdelosbrotes end\u00e9micos y de pandemias en el mundo. <\/p>\n\n\n\n

Los avances y estudios e investigaciones en la salud humanayenlamedicina en la sociedad moderna, han sido diversos y de gran beneficioparala cultura de la medicina tanto curativa como preventiva en el mundo. Losavances de la ciencia, el dise\u00f1o de estrategias y de soluciones parcialesytotales en el brote de enfermedades, estudios, de la biografiar humana, laherencia, la gen\u00e9tica, ,la anatom\u00eda, los estudios \u00f3seos, representanunavancesignificativo en la humanidad para buscar sus beneficios en la saludhumana.<\/p>\n\n\n\n

La historia cl\u00ednica se origina con el primer episodio de enfermedad o control desaluden el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centrodeatenci\u00f3nprimaria, o en un consultorio m\u00e9dico. La historia cl\u00ednica est\u00e1 incluida dentrodelcampo de la semiolog\u00eda cl\u00ednica. El registro de la historia cl\u00ednica construyeundocumento principal en un sistema de informaci\u00f3n sanitario, imprescindibleensuvertiente asistencial, administrativa, y adem\u00e1s constituye el registro completodelaatenci\u00f3n prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se derivasutrascendencia como documento legal. <\/p>\n\n\n\n

La informaci\u00f3n contenida en la historia cl\u00ednica puede obtenerse siguiendoel m\u00e9todocl\u00ednico, orden de trabajo semiol\u00f3gico, por diferentes v\u00edas que son: <\/p>\n\n\n\n

\u2219 La anamnesis es la informaci\u00f3n surgida de la entrevista cl\u00ednica proporcionadaporelpropio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad, alteracionesdelaconciencia del propio paciente, o del responsable del animal en el casodelosveterinarios)<\/p>\n\n\n\n

\u2219 Exploraci\u00f3n f\u00edsica o examen f\u00edsico: a trav\u00e9s de la inspecci\u00f3n, palpaci\u00f3n, percusi\u00f3nyauscultaci\u00f3n del paciente deben registrarse: peso, talla, \u00edndice de masa corporalysignos vitales. <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Exploraci\u00f3n complementaria (pruebas o ex\u00e1menes complementarios) de laboratorio,diagn\u00f3stico por im\u00e1genes y pruebas especiales realizados en el paciente; \u2219 Diagn\u00f3sticos presuntivos: basados en la informaci\u00f3n extra\u00edda del interrogatorioyexploraci\u00f3n f\u00edsica, calificados de presuntivos ya que est\u00e1n sujetos a resultadosdelaboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), as\u00ed comoalapropiaevoluci\u00f3n natural de la enfermedad; <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Juicios de valor que el propio m\u00e9dico extrae o de documentos que \u00e9l elaboraparafundamentar un diagn\u00f3stico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constanciadel curso de la enfermedad; <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Tratamiento instaurado. <\/p>\n\n\n\n

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia cl\u00ednica son: <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Datos subjetivos proporcionados por el paciente <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Datos objetivos obtenidos de la exploraci\u00f3n f\u00edsica y de las exploracionescomplementarias <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Diagn\u00f3stico <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Pron\u00f3stico <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Tratamiento <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Seguimiento y Control <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Evaluaciones de resultados de tratamiento. <\/p>\n\n\n\n

Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del pacienteayudana comprender la variaci\u00f3n de la historia natural de la enfermedad. <\/p>\n\n\n\n

Alcances y Funciones de las Historias Cl\u00ednicas. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

La informaci\u00f3n recogida y ordenada en la historia cl\u00ednica es un registrodedatosimprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los m\u00e9dicos: <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Cl\u00ednica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creaci\u00f3nymanejocontinuo en la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente. <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los erroresdelasactividades desarrolladas. <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Investigaci\u00f3n: a partir de la informaci\u00f3n que aporta la historia cl\u00ednicasepuedenplantear preguntas de investigaci\u00f3n sanitaria, con el objetivo de buscar respuestascient\u00edficas razonables. <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Epidemiolog\u00eda: con los datos acumulados en las historias cl\u00ednicas, sepuedeextrapolar perfiles e informaci\u00f3n sanitaria local, nacional e internacional. \u2219 Mejora continua de calidad: la historia cl\u00ednica es considerada por lasnormasdeontol\u00f3gicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derechoaunaasistencia m\u00e9dica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente, as\u00ed como un registro de la actuaci\u00f3n m\u00e9dico-sanitarioprestadaalpaciente. Su estudio y valoraci\u00f3n permite establecer el nivel de calidadasistencialprestada. <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Gesti\u00f3n y administraci\u00f3n: la historia cl\u00ednica es el elemento fundamental paraelcontrol y gesti\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos de las instituciones sanitarias. \u2219 M\u00e9dico-legal: la historia cl\u00ednica es un documento legal, que se usa habitualmentepara enjuiciar la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente. <\/p>\n\n\n\n

Para qu\u00e9 sirve la historia cl\u00ednica y c\u00f3mo se utiliza. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Ahora que sabemos que es la historia cl\u00ednica, es m\u00e1s f\u00e1cil entender cu\u00e1l es suusoenatenci\u00f3n sanitaria. La historia cl\u00ednica se utiliza cada vez que un pacientevisitaelcentro m\u00e9dico para una consulta, seguimiento o realizaci\u00f3n de una pruebam\u00e9dica.Gracias a ella, el profesional de la salud tiene acceso a toda la informaci\u00f3nm\u00e9dicadelpaciente, sea \u00e9l o no el que la ha cumplimentado (como puede ocurrir enlos casosenlos que hay un cambio de m\u00e9dico o especialista). <\/p>\n\n\n\n

De este modo, la historia cl\u00ednica: <\/p>\n\n\n\n

1. Posibilita la atenci\u00f3n m\u00e9dica basada en datos del paciente <\/p>\n\n\n\n

2. Permite realizar una adecuada atenci\u00f3n m\u00e9dica entre profesionales dedistintas\u00e1reas sanitarias.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

3. Aporta informaci\u00f3n para un correcto diagn\u00f3stico, basado en los antecedentesdelpaciente y en su situaci\u00f3n actual. <\/p>\n\n\n\n

4. Permite decidir cu\u00e1l es el tratamiento m\u00e1s adecuado para el paciente 5. Se convierte en la herramienta de control de la evoluci\u00f3n del paciente. 6. Sirve de base hist\u00f3rica para futuros casos. <\/p>\n\n\n\n

Uso Intensivo de las historias cl\u00ednicas: <\/strong><\/p>\n\n\n\n

El uso intensivo que se hace de este documento, y los requerimientos enmateriadeseguridad y privacidad que exige, han favorecido la utilizaci\u00f3n de medios digitalespara su consulta, edici\u00f3n y almacenamiento. <\/p>\n\n\n\n

Como consecuencia de esto, vemos como los beneficios de utilizar la historiacl\u00ednicadigital est\u00e1n haciendo que la historia cl\u00ednica en papel sea cada vez menos utilizada. <\/p>\n\n\n\n

Qu\u00e9 datos debe incluir la historia cl\u00ednica. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

La historia cl\u00ednica, independientemente del formato que se utilice para almacenarla,debe recoger una informaci\u00f3n m\u00ednima del paciente. Datos personales ydelaenfermedad, biol\u00f3gicos, t\u00e9cnicos, de la herencia, tratamientos etc.Los datos van desde rasgos cualitativos hasta los cuantitativos, es decir num\u00e9ricosydecaracter\u00edsticas de edad, tama\u00f1o, factores psicol\u00f3gicos y contractuales entreotros.<\/p>\n\n\n\n

Modelo de historia cl\u00ednica. Contenido tecnico. Ejemplo.<\/strong> <\/strong><\/p>\n\n\n\n

\u2219 Datos del paciente que permitan su identificaci\u00f3n \u2219 Anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Informes de urgencia <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Evoluci\u00f3n cl\u00ednica de forma cronol\u00f3gica. <\/p>\n\n\n\n

\u2219 \u00d3rdenes m\u00e9dicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente)\u2219 Exploraciones complementarias solicitadas por el personal m\u00e9dico-sanitario\u2219 Hoja de interconsulta <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Consentimiento informado del paciente en el que da permiso para la realizaci\u00f3ndetratamiento o intervenciones quir\u00fargicas. <\/p>\n\n\n\n

\u2219 El informe de anestesia, de quir\u00f3fano y de anatom\u00eda patol\u00f3gica \u2219 La evoluci\u00f3n y planificaci\u00f3n de cuidados de enfermer\u00eda tras la intervenci\u00f3n\u2219 La aplicaci\u00f3n terap\u00e9utica de enfermer\u00eda <\/p>\n\n\n\n

\u2219 El gr\u00e1fico de constantes del paciente <\/p>\n\n\n\n

\u2219 El informe cl\u00ednico de alta <\/p>\n\n\n\n

Y en funci\u00f3n de la especialidad, podemos encontrar distintos tipos historial cl\u00ednicoporincluir aspectos diferenciales: <\/p>\n\n\n\n

\u2219 La salud mental cuenta con la historia cl\u00ednica en el sector de la saludmental conparticularidades propias que atienden, sobre todo, a la privacidad de la informaci\u00f3ndel paciente. <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Historia cl\u00ednica pedi\u00e1trica <\/p>\n\n\n\n

\u2219 La historia cl\u00ednica nutricional <\/p>\n\n\n\n

\u2219 En Fisioterapia, historia cl\u00ednica para fisioterapeutas <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Historial cl\u00ednico en ginecolog\u00eda y obstetricia <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Historia cl\u00ednica en traumatolog\u00eda <\/p>\n\n\n\n

\u2219 Y otras. <\/p>\n\n\n\n

Almacenamiento y consulta. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

As\u00ed mismo, esta ley hace hincapi\u00e9 en la obligaci\u00f3n que tiene el centrom\u00e9dicodealmacenar de modo seguro estos datos, garantizando su privacidad, seguridadylaposibilidad de consulta de la informaci\u00f3n por parte del personal autorizadoparahacerlo. Por este motivo, es importante implementar en el centro m\u00e9dicomecanismos de control de acceso las historias cl\u00ednicas de pacientes, ya que este debeestarrestringido al personal que desempe\u00f1e exclusivamente funciones de administraci\u00f3nygesti\u00f3n del centro de salud. Realizar estas tareas te ser\u00e1 de granayudala implementaci\u00f3n en tu centro m\u00e9dico de un software de gesti\u00f3n m\u00e9dica enlanubequeincluya todas estas funcionalidades. <\/p>\n\n\n\n

Tratamiento digital de la historia cl\u00ednica. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Tanto la gesti\u00f3n de los procesos de almacenamiento, acceso y consulta delahistoriacl\u00ednica, como asegurar la privacidad y seguridad de los datos que incluye, sontareasque a priori pueden parecer complejas. Sin embargo, la utilizaci\u00f3n de unasoluci\u00f3nque facilite el tratamiento digital del historial de pacientes las simplificadeformaconsiderable. Tanto, que podr\u00e1s olvidarte de ellas. Cuando hablamos de solucionespara la digitalizaci\u00f3n del historial cl\u00ednico nos estamos refiriendo a un softwarem\u00e9dicode gesti\u00f3n en la nube. <\/p>\n\n\n\n

Este tipo de soluciones permite ir m\u00e1s all\u00e1 de la mera digitalizaci\u00f3n de documentos,algo que ya puedes hacer con un sencillo editor de texto. Una soluci\u00f3nm\u00e9dicadegesti\u00f3n en la nube, adem\u00e1s de la edici\u00f3n digital propiamente dicha, te da la posibilidadde: Recuperar informaci\u00f3n desde cualquier lugar o dispositivo, ya sea dentrodelcentro m\u00e9dico o fuera del mismo. <\/p>\n\n\n\n

Crear plantillas de historias cl\u00ednicas y editarlas en funci\u00f3n de las necesidadesdetuespecialidad m\u00e9dica o la tipolog\u00eda de consultas m\u00e1s habituales en tu centrosanitario.Restringir el acceso al personal de la cl\u00ednica en funci\u00f3n de las tareas que llevenacabodentro del centro m\u00e9dico. Almacenar los datos de manera segura sin que tengasquepreocuparte por ello. Y lo que es m\u00e1s importante, cumplir con la normativalegalvigente en tu pa\u00eds, ya que es tu proveedor del servicio de gesti\u00f3n cl\u00ednica enlanubeelencargado de implementar los cambios necesarios en la aplicaci\u00f3n paraquet\u00fanotengas que preocuparte por nada.<\/p>\n\n\n\n

Premisas de Cierre. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

De esta forma, todo el personal que trata con los datos de car\u00e1cter personal delospacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relaci\u00f3n laboral conellos, yportanto tiene acceso a informaci\u00f3n confidencial est\u00e1 obligado a mantener el secretodelainformaci\u00f3n conocida. No solo est\u00e1 obligado por el C\u00f3digo Deontol\u00f3gicodesuprofesi\u00f3n (en el caso de los m\u00e9dicos y enfermeras), sino tambi\u00e9n por la legislaci\u00f3nenmateria de protecci\u00f3n de datos y por la legislaci\u00f3n penal.<\/p>\n\n\n\n

El secreto profesional alcanza a los facultativos, psic\u00f3logos, enfermer\u00eda,fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermer\u00eda, pod\u00f3logos,celadores y personal administrativo, as\u00ed como al personal auxiliar del hospital. Elmantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implicaprimeramente a la historia cl\u00ednica, que debe estar custodiada de formaadecuada,permaneciendo accesible \u00fanicamente al personal autorizado. <\/p>\n\n\n\n

Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos loscamposde la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realizaci\u00f3n de laanamnesisy de la exploraci\u00f3n f\u00edsica, la privacidad en el momento de la informaci\u00f3nalosfamiliares, las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimientodelareserva adecuada de los datos de los pacientes en los controles de enfermer\u00edadelasplantas de hospitalizaci\u00f3n (tablones, pizarras), las conversaciones telef\u00f3nicas, losinterfonos abiertos. <\/p>\n\n\n\n

Referencias Bibliogr\u00e1ficas. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Rosbaco G, et al. Archivo central de historias cl\u00ednicas hospitalarias a10a\u00f1osde su informatizaci\u00f3n. Argentina: Hospital A. Zatti; 1996. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

G\u00e9rvas, J. \u00abExpectaci\u00f3n excesiva acerca de la pronta implantaci\u00f3ndelahistoria cl\u00ednica electr\u00f3nica.\u00bb SEMERGEN. 2000;26(1):3-4. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

G\u00e9rvas, J. \u00abLa historia cl\u00ednica electr\u00f3nica: muchas promesas ypocoshechos.\u00bb\u00b0Aten Primaria. 2008; 40(Supl 1):13.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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Autor. Medico. Carlos Villamizal. Especialista.  UNIVERSIDAD DE MADRID ESPA\u00d1A.  Linea de Trabajo. Medicina, salud e historias cl\u00ednicas. Estudios de Investigaciones T\u00e9cnicas. Contenido Tecnico y Programatico:  Presentacion.  Breve G\u00e9nesis del Origen de las Historias Cl\u00ednicas: Alcances y Funciones de las Historias Cl\u00ednicas.  Para qu\u00e9 sirve la historia cl\u00ednica y c\u00f3mo se utiliza.  Uso Intensivo de las historias […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":1370,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"iawp_total_views":0,"footnotes":""},"categories":[42],"tags":[],"class_list":["post-1369","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-salud"],"yoast_head":"\nHISTORIAS CL\u00cdNICAS ESTUDIOS. 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