HISTORIAS CLÍNICAS ESTUDIOS. (ÁREA SALUD Y MEDICINA)

Autor. Medico. Carlos Villamizal. Especialista. 

UNIVERSIDAD DE MADRID ESPAÑA. 

Linea de Trabajo. Medicina, salud e historias clínicas. Estudios de Investigaciones Técnicas.

Contenido Tecnico y Programatico: 

Presentacion. 

Breve Génesis del Origen de las Historias Clínicas: Alcances y Funciones de las Historias Clínicas. 

Para qué sirve la historia clínica y cómo se utiliza. 

Uso Intensivo de las historias clínicas. 

Qué datos debe incluir la historia clínica. 

Modelo de historia clínica. Contenido tecnico. Ejemplo. Almacenamiento y consulta. 

Tratamiento digital de la historia clínica. 

Premisas de cierre. 

Referencias Bibliográficas.

Presentacion. 

Todo profesional sanitario debe conocer de forma clara qué es una historiaclínicayqué datos debe incluir, ya que este documento es clave dentro de la prácticasanitaria.En España, por ejemplo, la ley 41/2002 de 14 de noviembre, de AutonomíadelPaciente y los Derechos y Obligaciones en materia de Información y DocumentaciónClínica en su artículo 14 nos indica que destacan dentro del proceso evolutivodela medicina y la salud. 

La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesosasistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y delosdemásprofesionales que han intervenido en ellos. Su objetivo es obtener lamáximaintegración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, enelámbito de cada centro. 

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contactoentreelprofesional de la salud (médico, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, enfermero,podólogo, etc.) y el paciente, donde se recoge la información necesariaparalacorrecta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válidodesdeelpunto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivoysocial. 

En los estudios de Europa, Asia y América Latina, los estudios clínicosenlasáreas de la medicina y la salud humana humana son verdaderamenteimportantes, es cave resaltar los alcances y funciones de la utilidaddelashistorias clínicas en el campo de la salud humana, carreras comomedicina,enfermería, radiología, anatomía, etc, Representan un vector técnicomuyrelevante, estudiar y comprender su alcance técnico, estratégico y complementaria en la diversidad de ramas del contexto de la saludhumana. 

Cita: BOE. Boletín Oficial del Estado (España): 2019: 

De este modo, podemos definir la historia clínica como un documentolegal querecoge todos los datos relativos a la salud y a los servicios sanitarios prestadosalpaciente con el fin de proporcionar una adecuada asistencia médica. Contenido: 

∙ Para qué sirve la historia clínica y cómo se utiliza

∙ Qué datos debe incluir la historia clínica 

∙ Almacenamiento y consulta 

∙ Tratamiento digital de la historia clínica. 

∙ Registro control y monitoreo. 

∙ Evaluaciones de registro de enfermedad por pacientes. 

Breve Génesis del Origen de las Historias Clínicas. 

Desde los trabajos de medicina de Grecia y roma, y mesopotamiacomocivilizaciones antiguas se escribieron en pergaminos, testimonios ydatosmuyrelevantes, de las plagas, muertes, datos de enfermedades enel mundoantiguo, esos registros de procesos y brotes de enfermedades y muertesenelorbe, fueron archivados y pasados de generación en generación yhanservidopara que la humanidad aprenda a diseñar técnicas y estrategias enel áreadela salud humana y la medicina para controlar y frenar los impactaosdelosbrotes endémicos y de pandemias en el mundo. 

Los avances y estudios e investigaciones en la salud humanayenlamedicina en la sociedad moderna, han sido diversos y de gran beneficioparala cultura de la medicina tanto curativa como preventiva en el mundo. Losavances de la ciencia, el diseño de estrategias y de soluciones parcialesytotales en el brote de enfermedades, estudios, de la biografiar humana, laherencia, la genética, ,la anatomía, los estudios óseos, representanunavancesignificativo en la humanidad para buscar sus beneficios en la saludhumana.

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control desaluden el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centrodeatenciónprimaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentrodelcampo de la semiología clínica. El registro de la historia clínica construyeundocumento principal en un sistema de información sanitario, imprescindibleensuvertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completodelaatención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se derivasutrascendencia como documento legal. 

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendoel métodoclínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son: 

∙ La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionadaporelpropio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad, alteracionesdelaconciencia del propio paciente, o del responsable del animal en el casodelosveterinarios)

∙ Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusiónyauscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporalysignos vitales. 

∙ Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio,diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente; ∙ Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorioyexploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultadosdelaboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así comoalapropiaevolución natural de la enfermedad; 

∙ Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elaboraparafundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constanciadel curso de la enfermedad; 

∙ Tratamiento instaurado. 

Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son: 

∙ Datos subjetivos proporcionados por el paciente 

∙ Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploracionescomplementarias 

∙ Diagnóstico 

∙ Pronóstico 

∙ Tratamiento 

∙ Seguimiento y Control 

∙ Evaluaciones de resultados de tratamiento. 

Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del pacienteayudana comprender la variación de la historia natural de la enfermedad. 

Alcances y Funciones de las Historias Clínicas. 

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registrodedatosimprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos: 

∙ Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creaciónymanejocontinuo en la relación médico-paciente. 

∙ Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los erroresdelasactividades desarrolladas. 

∙ Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínicasepuedenplantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestascientíficas razonables. 

∙ Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, sepuedeextrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional. ∙ Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por lasnormasdeontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derechoaunaasistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitarioprestadaalpaciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidadasistencialprestada. 

∙ Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental paraelcontrol y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias. ∙ Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmentepara enjuiciar la relación médico-paciente. 

Para qué sirve la historia clínica y cómo se utiliza. 

Ahora que sabemos que es la historia clínica, es más fácil entender cuál es suusoenatención sanitaria. La historia clínica se utiliza cada vez que un pacientevisitaelcentro médico para una consulta, seguimiento o realización de una pruebamédica.Gracias a ella, el profesional de la salud tiene acceso a toda la informaciónmédicadelpaciente, sea él o no el que la ha cumplimentado (como puede ocurrir enlos casosenlos que hay un cambio de médico o especialista). 

De este modo, la historia clínica: 

1. Posibilita la atención médica basada en datos del paciente

2. Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales dedistintasáreas sanitarias. 

3. Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los antecedentesdelpaciente y en su situación actual. 

4. Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente 5. Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente. 6. Sirve de base histórica para futuros casos. 

Uso Intensivo de las historias clínicas: 

El uso intensivo que se hace de este documento, y los requerimientos enmateriadeseguridad y privacidad que exige, han favorecido la utilización de medios digitalespara su consulta, edición y almacenamiento. 

Como consecuencia de esto, vemos como los beneficios de utilizar la historiaclínicadigital están haciendo que la historia clínica en papel sea cada vez menos utilizada. 

Qué datos debe incluir la historia clínica. 

La historia clínica, independientemente del formato que se utilice para almacenarla,debe recoger una información mínima del paciente. Datos personales ydelaenfermedad, biológicos, técnicos, de la herencia, tratamientos etc.Los datos van desde rasgos cualitativos hasta los cuantitativos, es decir numéricosydecaracterísticas de edad, tamaño, factores psicológicos y contractuales entreotros.

Modelo de historia clínica. Contenido tecnico. Ejemplo. 

∙ Datos del paciente que permitan su identificación ∙ Anamnesis y exploración física 

∙ Informes de urgencia 

∙ Evolución clínica de forma cronológica. 

∙ Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente)∙ Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico-sanitario∙ Hoja de interconsulta 

∙ Consentimiento informado del paciente en el que da permiso para la realizacióndetratamiento o intervenciones quirúrgicas. 

∙ El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica ∙ La evolución y planificación de cuidados de enfermería tras la intervención∙ La aplicación terapéutica de enfermería 

∙ El gráfico de constantes del paciente 

∙ El informe clínico de alta 

Y en función de la especialidad, podemos encontrar distintos tipos historial clínicoporincluir aspectos diferenciales: 

∙ La salud mental cuenta con la historia clínica en el sector de la saludmental conparticularidades propias que atienden, sobre todo, a la privacidad de la informacióndel paciente. 

∙ Historia clínica pediátrica 

∙ La historia clínica nutricional 

∙ En Fisioterapia, historia clínica para fisioterapeutas 

∙ Historial clínico en ginecología y obstetricia 

∙ Historia clínica en traumatología 

∙ Y otras. 

Almacenamiento y consulta. 

Así mismo, esta ley hace hincapié en la obligación que tiene el centromédicodealmacenar de modo seguro estos datos, garantizando su privacidad, seguridadylaposibilidad de consulta de la información por parte del personal autorizadoparahacerlo. Por este motivo, es importante implementar en el centro médicomecanismos de control de acceso las historias clínicas de pacientes, ya que este debeestarrestringido al personal que desempeñe exclusivamente funciones de administraciónygestión del centro de salud. Realizar estas tareas te será de granayudala implementación en tu centro médico de un software de gestión médica enlanubequeincluya todas estas funcionalidades. 

Tratamiento digital de la historia clínica. 

Tanto la gestión de los procesos de almacenamiento, acceso y consulta delahistoriaclínica, como asegurar la privacidad y seguridad de los datos que incluye, sontareasque a priori pueden parecer complejas. Sin embargo, la utilización de unasoluciónque facilite el tratamiento digital del historial de pacientes las simplificadeformaconsiderable. Tanto, que podrás olvidarte de ellas. Cuando hablamos de solucionespara la digitalización del historial clínico nos estamos refiriendo a un softwaremédicode gestión en la nube. 

Este tipo de soluciones permite ir más allá de la mera digitalización de documentos,algo que ya puedes hacer con un sencillo editor de texto. Una soluciónmédicadegestión en la nube, además de la edición digital propiamente dicha, te da la posibilidadde: Recuperar información desde cualquier lugar o dispositivo, ya sea dentrodelcentro médico o fuera del mismo. 

Crear plantillas de historias clínicas y editarlas en función de las necesidadesdetuespecialidad médica o la tipología de consultas más habituales en tu centrosanitario.Restringir el acceso al personal de la clínica en función de las tareas que llevenacabodentro del centro médico. Almacenar los datos de manera segura sin que tengasquepreocuparte por ello. Y lo que es más importante, cumplir con la normativalegalvigente en tu país, ya que es tu proveedor del servicio de gestión clínica enlanubeelencargado de implementar los cambios necesarios en la aplicación paraquetúnotengas que preocuparte por nada.

Premisas de Cierre. 

De esta forma, todo el personal que trata con los datos de carácter personal delospacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relación laboral conellos, yportanto tiene acceso a información confidencial está obligado a mantener el secretodelainformación conocida. No solo está obligado por el Código Deontológicodesuprofesión (en el caso de los médicos y enfermeras), sino también por la legislaciónenmateria de protección de datos y por la legislación penal.

El secreto profesional alcanza a los facultativos, psicólogos, enfermería,fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, podólogos,celadores y personal administrativo, así como al personal auxiliar del hospital. Elmantenimiento de la confidencialidad y privacidad de los pacientes implicaprimeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de formaadecuada,permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado. 

Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos loscamposde la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realización de laanamnesisy de la exploración física, la privacidad en el momento de la informaciónalosfamiliares, las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimientodelareserva adecuada de los datos de los pacientes en los controles de enfermeríadelasplantas de hospitalización (tablones, pizarras), las conversaciones telefónicas, losinterfonos abiertos. 

Referencias Bibliográficas. 

Rosbaco G, et al. Archivo central de historias clínicas hospitalarias a10añosde su informatización. Argentina: Hospital A. Zatti; 1996. 

Gérvas, J. «Expectación excesiva acerca de la pronta implantacióndelahistoria clínica electrónica.» SEMERGEN. 2000;26(1):3-4. 

Gérvas, J. «La historia clínica electrónica: muchas promesas ypocoshechos.»°Aten Primaria. 2008; 40(Supl 1):13.